Maternal Physiology in Pregnancy

Fisiologi Kehamilan
Laily Arifin



Adaptasi maternal yang meliputi adaptasi anatomi, fisiologi dan metabolisme sangat menentukan keberhasilan hasil kehamilan. Dengan mengetahui perubahan fisiologi kehamilan tersebut diharapkan tenaga kesehatan dapat mendeteksi perubahan yang bersifat patologis.


Gastrointestinal Track
Selama kehamilan kebutuhan nutrisi ibu seperti vitamin dan mineral meningkat. Nafsu makan ibu meningkat sehingga intake makanan juga meningkat. Beberapa wanita hamil mengalami penurunan nafsu makan atau mengalami mual dan muntah. Gejala tersebut mungkin berhubungan dengan peningkatan hormon human Chorionic Gonadotrophin (hCG).

Kavitas Mulut (Oral Cavity)
Salivasi meningkat akibat gangguan menelan yang berhubungan dengan mual yang terjadi terutama pada awal kehamilan.
Pengeroposan gigi selama kehamilan bukan terjadi akibat kurangnya kalsium dalam gigi namun pengeroposan gigi mungkin terjadi akibat penurunan pH mulut selama kehamilan. Dentalcalciumis bersifat stabil dan tidak berkurang selama kehamilan seperti halnya kalsium tulang. Hipertrophi dan gusi yang rapuh dapat terjadi akibat peningkatan hormon estrogen. Defisiensi vitamin C juga dapat mengakibatkan gusi bengkak dan mudah berdarah. Keadaan gusi dapat kembali normal pada awal masa puerpurium.

Motilitas Gastrointestinal
Selama kehamilan motilitas gastrointestinal mengalami penurunan akibat peningkatan hormon progesteron yang dapat menurunkan produksi motilin yaitu suatu peptida yang dapat menstimulasi pergerakan otot usus.
Waktu transit makanan yang melewati gastrointestinal melambat/lebih lama dibanding pada wanita yang tidak hamil. Hal tersebut menyebabkan peningkatan penyerapan air dan sodium diusus besar yang mengakibatkan konstipasi.

Lambung dan Usofagus
Produksi lambung yaitu asam hidroklorik meningkat terutama pada trimester pertama kehamilan. Pada umumnya keasaman lambung menurun. Produksi hormon gastin meningkat secara signifikan mengakibatkan peningkatan volume lambung dan penurunan pH lambung. Produksi gastrik berupa mukus dapat mengalami peningkatan. Peristaltik usofagus menurun, menyebabkan refluks gastrik akibat dari lamanya waktu pengosongan lambung dan dilatasi atau relaksasi cardiac sphincter. Gastric reflux lebih banyak terjadi pada kehamilan lanjut karena elevasi lambung akibat pembesaran uterus. Disamping menyebabkan heartburn, perbahan posisi berbaring seperti posisi litotomi, penggunaan anestesi berbahaya karena dapat meningkatkan regurgitasi dan aspirasi.

Usus besar, usus kecil dan Appendik
Usus besar dan kecil bergeser keatas dan lateral, apendik bergeser secara superior pada ruang panggul. Posisi organ-organ tersebut kembali ke normal pada awal puerpurium. Pada umumnya motilitas mengalami penurunan seperti halnya tonus gastrointestinal yang mengalami penurunan.

Kandung Empedu
Fungsi kandung empedu mengalami perubahan selama kehamilan karena hipotonia pada otot dinding kandung empedu. Waktu pengosongan lebih lambat dan inkomplit. Empedu mengalami penebalan dan empedu yang stasis menyebabkan formasi batu empedu.

Liver
Tidak terjadi perubahan morfologi pada hati selama kehamilan normal, namun fungsi hati mengalami penurunan. Aktifitas serum alkalin fosfatase mengalami gangguan yang mungkin disebabkan karena peningkatan isoenzim alkalin fosfatase plasenta. Penurunan rasio albumin/globulin terjadi selama kahamilan merupakan suatu keadaan yang normal.



Ginjal dan Saluran urinari

Dilatasi Renal
Selama kehamilan masing-masing ginjal memanjang sekitar 1-1,5cm, dan secara bersamaan bertambah beratnya. Ureter berdilatasi sampai tepi atas tulang pelvis. Ureter juga memanjang, melebar dan lebih melengkung (kurve). Hal tersebut meningkatkan kejadian stasis urin yang menyebabkan infeksi dan tes fungsi renal sulit diinterpretasi.

Penyebab absolut hidronefrosis dan hidroureter selama kehamilan tidak diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang berkontribusi :

• Peningkatan kadar progresteron yang berkontribusi terhadap hipotoni otot ureter
• Vena ovari yang berada pada ligamen yang mengalangi pembesaran ovari membesar dan menekan ureter pada tepi tulang pelvis.
• Dekstro rotasi uterus selama kehamilan menyebabkan ureter kanan lebih berdilatasi dibanding ureter kiri.
• Hiperplasia pada 1/3 distal otot ureter menyebabkan reduksi ukuran luminal

Fungsi ginjal
Glomerular Filtration Rate (GFR) selama kehamilan mengalami peningkatan sampai 50%. Aliran plasma renal meningkat 25-50%. Alran urinary dan sekresi sodium pada akhir kehamilan dapat terganggu karena perubahan posisi, dimana alirannya menjadi dua kali lebih besar pada posisi lateral rekumbent dibanding pada posisi supinasi.

Meskipun GFR meningkat secara dramatis selama kehamilan, volume urin yang melewati ginjal perhari tidak mengalami peningkatan. Sistem urinary lebih efektif selama kehamilan. Dengan kenaikan GFR, terjadi peningkatan creatinin clearen endogen. Konsentrasi kreatinin dalam serum menurun proporsinya untuk meningkatkan GFR dan konsentrasi nitrogen urin menurun.
Glukosuria selama kehamilan tidak selalu bersifat abnormal. Hal tersebut terjadi karena peningkatan GFR dan lemahnya kapasitas reabsorbsi tubuler untuk memfiltrasi glukosa. Peningkatan kadar glukosa dalam urin berkontribusi terhadap insiden infeksi saluran perkemihan. Peningkatan proteinuria dianggap abnormal jika lebih dari 500mg/24jam.

Kadar enzim renin yang diproduksi ginjal meningkat pada awal trimester pertama dan peningkatan tersebut terjadi sampai kehamilan term. Enzim ini bekerja pada substrat anginotensinogen; dari angiotensin 1, kemudian ke angiotensin 2 yang bekerja sebagai vasokonstriktor. Kehamilan normal resisten terhadap efek peningkatan kadar angiotensin 2 tapi tidak resisten terhadap preeklamsi.

Bladder (Kandung Kemih)
Uterus yang membesar menyebkabkan kandung kemih terangkat. Penekanan uterus menyebabkan peningkatan frekuensi bak. Vaskularisasi bladder meningkat dan tonus otot menurun. Kapasitas bladder meningkat sampai dengan 1500 ml.



Sistem Hematologi

Volume darah
Perubahan fisiologi yang paling dirasakan selama kehamilan adalah peningkatan volume darah. Peningkatan kejadian varises pada ibu hamil dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain jumlah kehamilan, jumlah bayi yang pernah dilahirkan, bayi yang dikandung tunggal atau multipel. Peningkatan volume darah berlangsung sampai kehamilan term. Rata-rata peningkatan volume darah pada kehamilan aterm 45-50%. Peningkatan volume darah diperlukan untuk mengkompensasi aliran darah ekstra ke uterus, kebutuhan metabolisme fetus, dan peningkatan perfusi pada organ lain terutama ginjal. Ekstra volume juga diperlukan untuk mengkompensasi kehilangan darah saat persalinan. Rata-rata kehilangan darah pada persalinan pervagina adalah 500-600ml dan kehilangan darah pada persalinan secara saesar sekitar 1000 ml.

Sel darah merah
Jumlah total leukosit meningkat selama kehamilan. Jumlah leukosit pada wanita non hamil sekitar 4300-4500/ml dan pada wanita hamil meningkat mencapai 5000-12000/ml pada kehamilan trimester akhir, meskipun jumlah yang tertinggi 16000/ml pernah ditemukan pada wanita hamil trimester tiga.
Jumlah sel darah putih yang mencapai 25000-30000/ml merupakan hal yang normal selama persalinan. Jumlah lymphosit dan monosit sangat esensial selama kehamilan. Leukosit polymorphonuclear berkontribusi dalam peningkatan sel darah putih.

Faktor pembekuan darah
Selama kehamilan, kadar beberapa faktor koagulan meningkat. Hal tersebut ditandai dengan peningkatan fibrinogen dan faktor VIII. Faktor VII, IX, X, dan XII juga mengalami peningkatan secara perlahan.

Aktifitas fibrinotik menurun selama kehamilan dan persalinan namun mekanisme yang tepat belum diketahui. Plasenta mungkin berperan dalam perubahan status fibrinotik tersebut. Kadar plasminogen meningkat seiring dengan peningkatan kadar fibrinogen yang menyebabkan keseimbangan aktifitas pembekuan dan lisis darah.




Sitem Kardiovaskuler

Posisi dan Ukuran Jantung
Seperti halnya uterus yang membesar dan diafragma yang mengalami elevasi, jentung bergeser keatas dan sedikit kearah kiri dengan rotasi pada aksis jantung, sehingga denyut jantung pada apeks bergerak lateral.
Kapasitas jantung meningkat 70-80 ml; hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan volume atau hipertropi otot jantung. Ukuran jantung meningkat 12%.

Kardiak Output
Kardiak output meningkat kurang lebih 40% selama kehamilan. Kardiak output maksimum dicapai pada usia kehamilan 20-24 mgg dan berlangsung terus sampai kehamilan aterm. Peningkatan kardiak output bisa mencapai 1,5 L/menit diatas kadar orang non hamil. Kardiak output sangat sensitif terhadap perubahan posisi tubuh. Sensitifitas ini meningkat seiring dengan tuanya kehamilan, sebab uterus menekan vena kava inferior, dengan demikian menurunkan aliran darah balik ke jantung.

Tekanan darah
Tekanan darah sistemik sedikit menurun selama kehamilan. Ada sedikit perubahan pada tekanan darah sistolik, namun tekanan darah diastolik menurun 5-10 mmHg pada usia kehamilan 12-26 minggu. Tekanan darah diastolik meningkat seperti keadaan prepregnant pada 36 minggu kehamilan.

Obstruksi yang disebabkan penekanan uterus pada vena kava inferior dan penekanan bagian presentasi fetus pada vena iliaka dapat menurunkan aliran darah balik ke jantung. Penurunan kardiak output ini menyebabkan turunnya tekanan darah dan menyebabkan edema pada ekstremitas bawah.

Resistensi perifer
Resistensi perifer adalah tekanan darah dibagi kardiak output. Peningkatan tekanan balik vena kembali normal jika ibu hamil berada pada posisi lateral rekumbent.

Efek persalinan terhadap sistem kardiovaskuler
Ketika ibu hamil berada pada posisi supinasi, kontraksi uterus dapat menyebabkan peningkatan kardiak output sebesar 25%, menurunkan heart rate sebesar 15% dan meningkatkan stroke volume sebesar 33%. Saat ibu melahirkan pada posisi lateral rekumbent, keadaan hemodinamik ibu masih dinggap stabil, kardiak output meningkat sebesar 7,6%, heart rate menurun 0,7%, dan stroke volume meningkat sebesar 7,7%. Perbedaan signifikan ini yang berkontribusi terhadap oklusi vena kava inferior yang disebabkan oleh uterus gravid. Selama kontraksi tekanan nadi meningkat 26% pada posisi supinasi namun hanya 6% pada posisi lateral rekumbent. Tekanan vena sentral meningkat berhubungan langsung dengan intensitas kontraksi uterus dan peningkatan tekanan intra abdomen. Volume tekanan darah pulmoner meningkat 300-500 ml selama kontraksi.



Sistem Pulmoner

Perubahan anatomi dan fisiologi
Kehamilan menyebabkan perubahan anatomi dan fisiologi yang berpengaruh terhadap respirasi. Pada awal kehamilan, dilatasi kapiler terjadi pada saluran respirasi ; pembesaran pada nasofaring, laring, trakhea dan bronkus. Hal tersebut menyebbkan perubahan suara dan pernapasan melalui hidung mengalami gangguan. Seperti halnya terus yang membesar, diafragma mengalami elevasi sekitar 4 cm dan tulang rusuk terangkat dan meluas menyebabkan pertambahan diameter toraks bagian bawah sekitar 2 cm, dan lingkar dada meningkat sekitar 6 cm. Elevasi diafragma tidak menghalangi pergerakannya. Tonus otot abdomen mengalami penurunan yang menyebabkan respirasi abdomen lebih sering dibanding respirasi diafragma.

Volume dan kapasitas paru
Perubahan terjadi pada volume dan kapasitas paru selama kehamilan. Dead volume (ruang mati) meningkat. Tidal volume meningkat secara bertahap (35-50%) seiring dengan usia kehamilan. Kapasitas paru total menurun 4-5% dengan adanya elevasi diafragma. Kapasitas residu fungsional, volume residu, dan volume cadangan respirasi semua mengalami penurunan sekitar 20%. Volume tidal yang lebih besar dan volume residu yang menurun menyebabkan peningkatan ventilasi alveolar sebesar 65% selama kehamilan. Kapasitas inspirasi meningkat 5-10%.

Perubahan fungsi respirasi antara lain : Respirasi rate 50% mengalami peningkatan, 40% pada tidal volume dan peningkatan konsumsi oksigen 15-20% diatas kebutuhan wanita non hamil. Hiperventilasi yang terjadi pada ibu hamil menyababkan penurunan CO2 alveolar. Penurunan CO2 ini menurunkan tekanan CO2 darah; namun tekanan oksigen alveolar dipertahankan pada batas normal. Hiperventilasi maternal melindungi fetus dari paparan CO2 yang terlalu tinggi.

Efek persalinan terhadap sistem pulmoner
Terjadi penurunan Fungtional Residual Capacity (FRC) selama fase awal tiap kontraksi uterus yang diakibatkan retribusi darah dari uterus ke central venosus pool. Sebab penurunan ini tanpa perubahan ruang mati, terjadi delusi residual menyebabkan pertukaran gas menjadi lebih efisien.




Metabolisme
Seperti halnya fetus dan plasenta yang tumbuh dan kebutuhan tempat yang meningkat pada maternal, perubahan metabolisme juga terjadi. Peruabahan fisik yang nyata adalah perubahan berat badan dan bentuk tubuh.
Pertambahan berat badan tidak hanya karena perubahan uterus namun juga karena pertambahan jaringan payudara, darah dan volume air yang membentuk cairan intraseluler dan ekstraseluler. Deposit lemak dan protein, kenaikan jumlah air seluler menambah deposit pada ibu. Rata-rata pertambahan berat badan selama hamil 12,5kg.

Selama kehamilan normal sekitar 1000gr pertambahan protein, setengah darinya fetus dan plasenta dan terdistribusi sebagai protein kontraktil uterus, jaringan glandular payudara, protein plasma dan hemoglobin. Kadar albumin plasenta menurun dan kadar fibrinogen meningkat.

Total body fat meningkat selama kehamilan, namun jumlahnya bervariasi dengan total pertambahan berat badan. Selama pertengahan masa kehamilan, plasma lipid meningkat namun trigliserida, kolesterol dan lipoprotein menurun segera setelah persalinan. Rasio low density lipoprotein dan high density lipoprotein meningkat selama kehamilan.



De Cherney, Pernoll-O. alih bahasa : Laily Arifin